令和　　年　　月　　日

秋田県大館発電事務所
所長　大口　則昭

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名    　　　　　　　　　　 

入札参加申請書

秋田県大館発電事務所が行う物品調達契約「早口発電所　取水口浮桟橋ガイド金物　１基」に係る一般競争入札への参加について、申請します。
なお、次の事項を誓約します。

・　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しないこと。
・　会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法
（平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと。
・　秋田県暴力団排除条例（平成２３年秋田県条例第２９号）第２条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。
・　提出書類の内容が事実と相違ないこと。

＜添付書類＞
　　(入札保証金の免除を希望する場合)入札保証金免除申請書